Institute of Medicine 2000’li yılların başlarında “Sağlık Uygulamalarında Kalite” kavramı üzerine önemli raporlar yayınlamaya başladı. Bunlardan birisi de “Crossing the Quality Chasm” adı verilen rapordu. Bu raporda ve ondan sonrakilerde IoM, sağlık sistemlerinin ana hedeflerinin ne olması gerektiğini belirledi. Bu hedefler;

 

• Daha güvenli,
• Daha etkili,
• Hasta-odaklı,
• Zamanında,
• Verimli, ve
• Eşit sağlık hizmeti sunumu olarak özetlendi.

Bu hedeflerin bir kısmı ayrı bir rapor konusu oldu. Hasta güvenliği gibi, verimli sağlık hizmeti sunumu gibi. Üzerinde en fazla konuşulan hedeflerden birisi de “hasta-odaklı yaklaşım” veya “hasta-odaklı hizmet sunumu” oldu. Son günlerde  bu konu tekrar ön plana çıktı.

Nedir hasta-odaklı yaklaşım? Neden önemlidir?

İçinde bulunduğumuz Yüzyıl sağlık sisteminde önemli değişikliklerin başladığı ve devam edeceği bir zaman dilimi olarak görülmektedir. Şimdiden gözlenen önemli değişiklikler şu şekilde özetlenebilir:

• Kronik hastalıklar,
• Yeni medikal teknolojiler,
• Geri ödeme sistemlerinde ciddi değişim,
• Kurallarda değişiklikler,
• Internet (!),
• Yükselen maliyetler,
• Sosyal norm’larda değişiklikler, yeni değer yargıları (!).

 

Bütün bu değişiklikler doktorların hastaları ile daha farklı bir ilişki içinde olmalarını gerektirmektedir. Doktor-odaklı (paternalistik) yaklaşım hala yaygın olarak kullanılan bir yaklaşımdır. Bu yaklaşımın öne çıkan özellikleri şunlardır:

• Doktor “uzman”,
• Hasta “doktorla koopere etmesi gereken kişi”,
• Doktor, hastanın hastalığının “fiziksel” özellikleri ile ilgili,
• Sorular hastalığı “doktorun gördüğü, düşündüğü” şekilde sonuçlandıracak biomedikal hastalık çerçevesinde,
• Hastanın kendi duygu ve endişelerini ifade etme fırsatı çok az!

Bu yaklaşım içinde hastanın ön plana çıkması oldukça zordur! Kronik hastalıkların en önemli sorun haline geldiği bir sağlık sisteminde, yani dünyanın tümünde, bu eski yaklaşımın bırakılması gerekmektedir. Yerini alacak olan “hasta-odaklı yaklaşım” ın özellikleri neler olmalıdır?

• Daha az “doktor kontrolü”,
• Hastaya daha fazla aktif olma fırsatı,
• Sorulan sorular daha açık uçlu,
• Doktor daha fazla ve aktif dinlemede,
• Karar verme mekanizması ortak veya hastanın fikri de sorularak bir sonuca varılmaya çalışılıyor!

Öncelikle şu soruyu sormak gerekir; hastalar doktorlarından ne bekliyor? Hastalar doktorlarından 3 konuda farklı yaklaşım bekliyor: Kişisel yaklaşım, İyi bir iletişim ve Empati!

Hasta-odaklı yaklaşımın temel ilkelerinde de bu 3 önemli konuyu görmek mümkün:

• Biopsikolojik yaklaşım (sorunları bir bütün olarak anlamaya çalışma isteği),
• Hastaya bir “kişi” olarak yaklaşma (bir hastalık veya hastalığı olan olarak değil),
• Güç ve sorumluluk paylaşımı (hasta ve hekim paylaşımı),
• Tedavide işbirliği anlaşması (hastanın kendi tedavisinde karar verme ve tedavi seçmede sürecin bir parçası olduğunu hissetmesi),
• Doktorun bir “kişi” olduğunu kabullenmesi.

Bu konuda iyileşme sağlayabilmek için yapılması gerekenlerin başında hasta-hekim ilişkilerinin iyileştirilmesi gelmektedir. Bu ilişkilerin iyileştirilebilmesi için bazı temel ilkelere uymanın şart olduğu belirtilmektedir. Bu temel ilkeler aşağıda özetlenmiştir:

• İletişim: İletişimin yöntemi, veriliş şekli, yeterliliği, geri bildirim,
• Poliklinik veya muayenehane deneyimi: Erişim/ulaşılabilirlik, hekim öncesi karşılanış ve davranış, ofis-hasta iletişimi, bilgi formları, ofis ortamı, reçete yenileme süreci,
• Hastane deneyimi: Hasta-odaklı bakım ilkelerine uyum, takım çalışması, hekim liderliği, takım içi iletişim şekli, hasta ve hasta yakınları ile iletişim ve davranış modeli, taburculuk planlaması, acil servis deneyiminin yansıması,
• Eğitim: Özellikle hekimin hastaya hastalığı ile ilgili eğitimi vermesi, takımın diğer üyelerine yol göstermesi ve onların da eğitime katılması, yazılı eğitim materyalinin olması, kendi-kendine bakım için yeterli hale getirilmesi (sağlık okuryazarlığı),
• İntegrasyon: Yatış süresince tüm takımın aynı çizgide olmasının sağlanması, hastanın sağlık planlanması ile ilgili bilgi verilmesi, sağlık sistemi içinde kaybolmasının engellenmesi, tıbbi raporların ve dosyasının eksiksiz olmasının sağlanması,
• Karar verme mekanizması: Hastaya kanıta-dayalı verilerle hangi seçeneklerinin olduğunun anlatılması, değerlerine değer verilmesi,
• Sonuçların gözden geçirilmesi: Klinik sonuçlar, hasta-odaklı sonuçlar (memnuniyet, fonksiyonel durum) ve hekim odaklı sonuçların gözden geçirilmesi ve geri bildirim.

Hasta-hekim ilişkilerinin iyileştirilmesi önündeki önemli engellere gelince;

• ZAMAN !!
• DİNLEMEME !!
• Her iki tarafta da iletişim becerileri yetersizliği,
• Sağlık okuryazarlığı düzeyi,
• Genel eğitim düzeyi,
• Hekim ve hasta davranış modelleri.

Yapılan bir çalışmanın sonuçları bu engelleri çok açık bir şekilde göz önüne seriyor: Muayene sırasında 74 hastadan sadece 17’si (%23) şikayetini belirtmek için söze başladığı cümlesini tamamlayabilmiş. Hekim 51 hastanın (%69) sözünü keserek, kendisi için önemli olan soruları sormuş”.  Buna benzer çalışmalar oldukça fazla!! (Bakınız: www.medicalmegatrends.com)

Hasta-odaklı yaklaşımın olumlu sonuçlarına gelince;

• Hasta-odaklı sağlık hizmeti sunan hekimlerin;
  • Klinik sonuçlarda iyileşme,
  • Hasta memnuniyetinde artma,
  • Hasta-hekim ilişkilerinde iyileşme sağladığı gösterilmiştir.
• Bu uygulamaların;
  • Gereksiz laboratuvar testlerini azalttığı,
  • Reçete ve reçetelerdeki ilaç sayısını azalttığı,
  • Hastaneye yatışları azalttığı ve
  • Sevk sayısını azalttığı saptanmıştır.

American College of Physicians (Amerikan İç Hastalıkları Derneği) hasta-aile-odaklı yaklaşımın başarılı olabilmesi için hem tıp eğitiminde, hem de sağlık uygulamalarında bazı değişiklikler yapılmasını önermiştir. Öneriler aşağıda sıralanmıştır:

• Etkili iletişimin sağlanması,
• Hastaya destek olabilecek alt yapının kurulması,
• Tedavi planlanmasında hasta ve hasta ailesinin yer almasının sağlanması,
• Hastalara, kronik hastalıklarda kendi sağlığını yönetme eğitimi ve sorumluluğunun verilmesi,
• Birden fazla hekimin izlediği hastaların bakımının koordinasyonunun sağlanması.

Özet olarak; hasta-odaklı sağlık hizmeti etkili iletişim, empati ve doktor ile hasta arasındaki ortaklığa dayanan, hastanın sağlık sonuçlarının iyileştirilmesine, memnuniyetinin yükseltilmesine neden olan, gereksiz maliyeti (israf) önleyen bir yaklaşımdır. Kalite iyileştirme programlarının önemli bir parçasıdır.

Bizim sağlık sistemimizin de çok ihtiyacı olan bu yaklaşımı yaygınlaştırmak ve gerçekleştirebilmek umudu ile!

H. Erdal Akalın

 

 

İlgilenenlere Öneriler

Institute of Medicine; Crossing the Quality Chasm, A New Health System fort he 21st Century. National Academy Press, Washington, D.C. 2001.

Consensus Report, Defining the Patient-Physician Relationship for the 21st Century, Johns Hopkins and American Healthways, Disease Management, Volume 7, Number 3, 2004.

http://healthaffairs.org/blog/2012/01/24/patient-centered-care-what-it- means-and-how-to-get-there/

(James Rickert)

Weinberger S, et al. Patient- and Family-Centered Medical Education: The Next Revolution in Medical Education? Ann Intern Med, Online first at www.annals.org on 22 April 2014.