European Federation of Internal Medicine (EFIM) ve Swiss Society of General Internal Medicine (SGIM) ortak kongrelerini İsviçre’nin Cenevre şehrinde 14-16 Mayıs 2014 tarihlerinde yaptılar. European and Swiss Congress of Internal Medicine (ESCIM) adı verilen kongrenin “President’s Lecture” adı verilen oturumunun konuşmacılarından birisi bendim. Bu onuru verdikleri için hem EFIM hem de SGIM başkanlarına şükranlarımı sunarım. Konuşmamın başlığı “Choosing wisely: What’s going on?” idi, yani “Akılcı Seçim: Neler oluyor?”. Daha önce bu sitede de sağlık harcamalarında israftan bahsetmiş idim. Bu konuşmada da “Choosing Wisely”, American College of Physicians’ın “High Value Care” hareketleri ile Institute of Medicine tarafından yayınlanan “Best Care at Lower Cost” raporunu özetlemeye çalıştım, Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkelerinin bazılarından israfla ilgili çalışmalardan örnekler verdim. Sağlık harcamalarının bu şekilde devam etmesi durumunda tüm sağlık sistemlerini ne gibi zorlukların beklediğini bir kez daha hatırlatarak konuşmamı sonlandırdım.
Sunum, “Seçme sunumlarda” bulabilirsiniz. İlk slide’da yer alan siyah kurdele Soma’da kaybettiğimiz madencileri-mizin anısını paylaşmak amacı ile konulmuştur. Hepsini saygı ile anıyorum.
İsraf konusunu yakın geçmişte sizlerle paylaştığım için bazı başka konulara değinmek istiyorum. Bunlardan birisi hastalara ayrılan zaman! Steven Schimpff “Medical Megatrends” sitesinde şu önemli uyarıda bulunuyor: Sağlık sisteminin önündeki en önemli sorun “zamansızlıktır”- dinleyecek ve düşünecek zamanın olmayışı! Sonuç yetersiz sağlık hizmeti, insancıl olmayan bir hizmet, şefkatli ve iyileştirici olmayan bir bakım ve çok yüksek maliyet olmaktadır. “The most important issue in healthcare is lack of time – time to listen and time to think. The result is less than adequate care, certainly not humane care, not healing care and very high costs.” New York Presbyterian Hospital başkan yardımcısı Dr. Brendan Reilly de aynı konuda şunu söylüyor, “Çoğu hastanede bir intern veya asistanın bir hasta için harcadığı zaman 4 dakikadır.” Ve ekliyor, “Artık yapılması istenilen testler ve görüntüleme tetkikleri, iyi bir hikaye almaya ve fizik incelemeye dayanmamaktadır. Bu çoğu yüksek teknolojiye dayanan testler, hastadan sözüm ona alınan bilgiye dayandırılmaktadır. Sonuç sağlık harcamalarının yükselmesine neden olurken, hasta için de riskler doğurabilmektedir.”
Gerektiği gibi fizik inceleme, eski adı ile fizik muayene yapan hekim sayısı gittikçe azalmakta. Bunun nedenlerinin başında zamansızlık gelirken, başka nedenleri de hatırlamamızda yarar var. Birisi yüksek teknolojik tanı yöntemleri. Mayıs 20’de yayınlanan bir makalenin başlığı ilginç: “What a doctor may miss by reaching for the MRI first” “Bir doktor önce MRI isterse neler kaçırabilir?” Kaiser Health News ve Sandra Boodman’ın makaleleri çok çok aydınlatıcı. En az 2-3 yıl bir hastanede izlenen kadın hastanın her iki memesinde bulunan iri tümörlerin fizik incelemede gözden kaçması (!), istenilen akciğer CT’sinde görülmesi çok enteresan. Yani hastaya meme muayenesi geldiği süre içinde hiç yapılmamış. Bir diğer örnek, bir yığın tetkik istenilen hastayı, tetkikler yapılmadan gören iç hastalıkları uzmanının dikkatli bir boyun venleri muayenesi ile “konstrüktif perikardit” tanısını koyması!
Demek ki ya biz hastalarımızı iyi muayene etmiyoruz, en önemli neden olarak da zamansızlığı öne sürüyoruz, ya da fizik muayene yapmayı bilmiyoruz! İkinci olasılığı ön plana alan bir örnekle devam edelim.
Dr. Abraham Verghese Stanford University Medical School’da öğretim üyesi. Altı yıl önce “Stanford Medicine 25” adı verilen bir programın öncülerinden. Bu program tıp fakültesi öğrencilerinin mutlaka öğrenmesi gereken 25 fizik muayene becerilerini içeriyor. Tüm öğrencilerin eksiksiz yapmaları istenilen muayeneler arasında tiroid muayenesi, denge bozukluklarının saptanması, dalak ve karaciğer muayenesi, asit ve venöz patternlerin incelenmesi, diz ve omuz muayenesi başta geliyor. Stanford Medicine 25 listesini aşağıda bulabilirsiniz.
The Stanford Medicine 25
Bu konu ile ilgili son bir örnek de John’s Hopkins’den. Bir pediatrik kardiyolojist olan W. Reid Thompson “MurmurLab” adını verdiği laboratuvarda tüm öğrencilere çocuklukta sık duyulan kalp üfürümlerini öğretiyor, ekibi ile birlikte. Böylece ciddi ve incelenmesi gereken durumlarla , “masum üfürüm” adını verdiğimiz, çok da önemli olmayan üfürümlerin ayırımını yapabilmelerini sağlamaya çalışıyor.
Son olarak kaliteye değinelim. “CommonWealth Fund” ve “WhyNotTheBest” önümüzdeki yıldan itibaren izleyecekleri kalite indikatörlerine yenilerini eklediklerini bildirdi. Yeni izlenecek olan indikatörler şunlar:
- Yeniden yatışlar ve mortalite hızı,
- Sağlık hizmetine bağlı infeksiyonların görülme sıklığı,
- Zamanında ve etkili inme yönetimi değerlendirmesi,
- Pıhtı önleme ve tedavisinin değerlendirilmesi,
- İnfluenza (girp) ve pneumonia (zatürre) aşılama oranları,
- Zamanında acil bakım değerlendirilmesi,
- Hasta deneyiminin değerlendirilmesi,
- Kalp krizi, kalp yetmezliği, pneumonia ve cerrahi hizmetlerle ilgili önerilerilerin uygulanmasının değerlendirilmesi.
Bilindiği gibi “WhyNotTheBest.org” senede 3 kez ABD’deki önemli hastanelerin büyük bir kısmının değerlendirmesini halka açık olarak yapmaktadır. Darısı başımıza!!!
Bu yazıda değinmeye çalıştığım tüm konular, sağlık harcamalarında israf, hekimlerin zamansızlığı, gereksiz ve belki de hasta için sorun yaratabilecek tetkiklerin istenmesi, fizik muayene bilmeden mezun olan tıp öğrencileri veya yapmadan tetkik isteyen doktorlar ve sağlık hizmeti sunumundaki kalite ölçümlerindeki yetersizlik bizim ülkemizin de sağlık sorunları arasında yer almaktadır. Özellikle hastalarımıza ve topluma daha iyi sağlık hizmeti sunmak istiyor isek daha nitelikli sağlık hizmeti için çok çalışmamız gerekiyor.
H. Erdal Akalın
İlgilenenlere Öneriler:
What a doctor may miss by reaching for the MRI First, By Sandra G. Boodman and KaiserHealth News, Published: May 20, Washington Post.
http://medicalmegatrends.blogspot.com
Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America, www.iom.edu/