Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ATDS Çalışma Grubu ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği’nin birlikte düzenledikleri 11. Antimikrobik Kemoterapi Günleri 18-20 Nisan 2014 tarihleri arasında İstanbul’da yapıldı. Oldukça ayrıntılı programın açılış konferansını vermemi istediler, benden. Beni düşündükleri ve onurlandırdıkları için çok teşekkür ederim.
Son on yıldır dünyanın en önemli sağlık sorunlarının arasına “antibiyotiklere dirençli bakteriler” sorunu girdi. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol Merkezi (CDC), Avrupa Hastalık Kontrol Merkezi (ECDC), Birleşik Krallık Sağlık Başkanı ve dünyanın en önemli ekonomik formu (WEF) yakın bir gelecekte en basit bir infeksiyon hastalığını dahi tedavi edebilecek durumda olamayabileceğimizi bildiren raporlar yayınladılar (3). Bu sorunu aşmak için de büyük bir çaba içine girildi.
Gerçekten böyle bir sorun var mı? Varsa nedenleri ne? Bu sorunu çözebilmek için neler yapılmalı? İşte bütün bunlar “geleceğin antimikrobiyal tedavi vizyonu” içinde yer alması gereken konular.
WHO, CDC, ECDC ve diğer kurumların raporlarında sorunun ne kadar ciddi olduğu açıkça belirtiliyor. Antimikrobiyal dirençli bakterilerin geliştirdiği infeksiyonların sadece sağlık hizmetine bağlı gelişen infeksiyonlarda değil, toplumda gelişen infeksiyonlarda da ciddi bir sorun olduğu saptanmıştır. WHO Başkanı Dr. Chan’in belirttiği gibi, yakın bir gelecekte streptococcal boğaz infeksiyonunu veya basit bir yaralanma sonrası gelişen deri ve yumuşak doku infeksiyonunu tedavi edemeyecek durumda kalabiliriz.
Neden bu duruma geldik? Tüm raporların ortak görüşü içinde yer alan nedenler şunlar:
- Gereksiz antibiotik kullanım,
- Hayvanlarda kontrolsüz antibiyotik kullanımı,
- Akılcı antibiyotik kullanımına direnç (!),
- Yeni molekül geliştirmede zorluklar (araştırma ve geliştirme),
- Finansal güçlükler.
Antibiyotik direnç sorununun getirdiği sorunlar herkez tarafından bilinmektedir. Bir kaç çalışmaya göz atalım. ECDC/EMEA Teknik Raporunda (1) 2007 yılında Avrupa’da 400,000 kişinin dirençli bakterilerle infekte olduğu, bu infeksiyonlar nedeni ile 25,000’den fazlasının öldüğü, dirençli bakterilerle gelişen infeksiyonların 2.5 milyon hastane gününe neden oldukları belirtilmiştir. Bu sorunun direkt tıbbi maliyeti yılda 1.5 milyar eurodur. CDC’nin yeni yayınladığı bir çalışmada, hastanelerden taburcu olan hastaların %55.7 sinin antibibiotik tedavisi gördüğü bildirilmiştir (6).
Bu sorunu çözebilmek için ne yapılmalı? Verilecek en kolay cevap “yeni antibiotik geliştirilmesi”! Ancak 1970-2010 arasında bu konuda ciddi sorunlar olduğu ve geliştirilen antibiotik sayısının son derecede sınırlı kaldığı görülmektedir. Bunların nedenleri başka bir tartışma konusudur. Ancak ilaç geliştirme süreçi sırasında dahi direnç gelişebilecek olması en önemli engellerden birisi olarak akla gelmektedir.
“Geleceğin Antimikrobiyal Tedavi Vizyonu”nu bir bütün olarak kabul edip, daha geniş bir strajik plan yapılmasında yarar vardır. Bu konudaki önemli bir rapor Avrupa’daki çeşitli kurumların bir araya gelerek yayınladıkları “Vision Document”de yer almaktadır (4). Raporun üç önemli stratejik önerisi var:
- Direnç gelişmesinin biolojisi ve dinamiğinin araştırılması,
- Direnç gelişmesinin önlenmesi ve tedavi için inovatif yaklaşımlar,
- Direnç sorununun epidemiyolojisi ve hastalık yükünün araştırılması.
Benzer bir çalışma WHO, CDC ve Infectious Disease Society of America (IDSA) işbirliğinde de yapıldı. Özellikle ECDC, Avrupa Birliği ve işbirliği yaptıkları (ESCMID dahil) kurumların raporunda geliştirilen stratejilerin altı çizilerek, bu programların ulusal ve uluslararası uygulanabilir çalışmalar haline getirilmesi önerildi.
Önerilen stratejiler nelerdir? (2)
- Veri toplanması,
- Hayvanlarda kontrolsüz antibiotik kullanımının durdurulması,
- Antibiotik yönetim programlarının uygulanması,
- Hastane dışında gereksiz antibiotik kullanımının azaltılması,
- Hızlı tanı yöntemlerinin kullanımının yaygınlaş-tırılması,
- Yeni ilaç geliştirilmesinin desteklenmesi,
- Antibiotik direnç gelişmesini önleme ile ilgili tüm girişimlerin ülkelerin sağlık politikalarının önemli bir konusu olmasının sağlanması,
- Her ülkenin bir planının olması.
Yakın zamanda New England Journal of Medicine’da yayınlanan bir editorial ile yazıyı sonlandırmaya çalışacağım (5). Antibiotiklerin geleceğinin ne olacağının ve direnç gelişmesini önlemek veya yavaşlatmak için neler yapılması gerektiğini özetleyen editorialdaki öneriiler şunlar:
- İnfeksiyon ve direnç gelişmesini önlenmesi (infeksiyon önleme uygulamaları),
- Halen kullanılan antibiotikleri “akılcı” kullanarak, direnç gelişmesini yavaşlatma,
- Yeni antibiotik geliştirme için ekonomik ve yasal yaklaşımların tekrar gözden geçirilmesi,
- “Microbe-attacking” tedavi sistemleri geliştirerek, direnç gelişme potansiyelinin azaltılmasının sağlanması (“immun-based” tedaviler),
- Konakçıdaki hedeflere yönelik tedavi sistemlerinin geliştirilmesi, bu şekilde mikrobial seleksiyona engel olunması (PAMP receptor agonists, probiotics, cytokine agonists veya antagonists).
Yeni antibiotik geliştirilmesi ile ilgili heyecan verici çalışmalar rapor edilmeye devam etmektedir. Özellikle bazı özel klonları hedefleyen antimikrobiyal ajanların geliştirilmesi ile ilgili çalışmalar ilgi çekmektedir. “Anti-clone” aşılar, “anti-clone” fajlar, sadece dirençli bakterilere etkili olan “reverse antibiotikler”, selektif dekontaminasyon geleceğin antimikrobiyal çalışmaları arasında yer alacak konular. Konu ile ilgili daha fazla bilgi sahibi olmak isteyenlere Fernando Baquero’nun ICAAC 2013 (Denver) Key Note Lecture’ını öneririm (www.icaac.org).
Palmore ve Henderson (Ann Intern Med 2014;160:567-569) bu ay yayınladıkları çalışmalarının sonunda, bu sorunu çözebilmek için ciddi bir kültür değişimine gerek olduğunu belirtiyorlar. Yeni kültürde olması gerekenler de aşağıdaki önemli noktalar:
İnfeksiyon koruma önlemlerinin eksiksiz olarak uygulanması gerekli!
•Moleküler tıpdaki (moleküler diagnostik testler ve genomiks) gelişmelerin, pratikte yaygın olarak kullanılması gerekiyor.
–Epidemiyolojik veri toplama,
–Erken tanı ve sorunun erken saptanması.
•Kullanılmakta olan antimikrobiyalleri koruyacak stratejilerin geliştirilmesi gerekiyor.
•Yeni antibiotik geliştirme çalışmalarında farklı yaklaşımlar gerekli! Dirençi yok edici mekanizmalar ön plana alınmalı.
•Sağlık çalışanlarının ve toplumun, korkutulmadan, sorunun ciddiyeti ile ilgili bilgilendirilmeleri gerekiyor.
Son not, genome projesi sonrası yapılan çalışmalar ile ilgili! Daha gidilecek çok uzun bir yol var. Son 8 yılda yapılan çalışmaların özeti;
– 300 hedef gen ayırt edildi,
– 70’i yüksek umut veren adaylar olarak tanımlandı,
– 5 ilaç adayı saptandı,
– 0 klinik çalışmalara ulaştı!
Daha az infeksiyon hastalıkları olan, direnç sorunu olmayan, tedavide kullanabileceğimiz antibiotiklerin olduğu bir gelecek umudu ile!
H. Erdal Akalın
İlgilenenlere Öneriler
- The bacterial challenge:time to react; EMEA 576176/2009.
- Barlett JG, B Spellberg, DN Gilbert. 8 ways to deal with antibiotic resistance. August 07, 2013, www.medscape.com
- Howell L, ed. Global risks 2013, eighth edition: an initiative of the Risk Response Network. World Economic Forum, 2013.
- Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance: An emerging threat to human health. April 14, 2011
- Spellberg B, JG Bartlett, and DN Gilbert. The Future of Antibiotics and Resistance. NEJM 2013; 368:299-302
- Vital signs: Improving antibiotic use among hospitalized patients. MMWR March 4, 2014
Not: Sunum “Seçme Sunumlar” arasına yerleştirilmiştir.