Sağlık hizmeti sunumunun ana hedefleri olarak üç konu saptanmıştır (R Brook, Clin Perform & Quality Health Care 1996):

1. Herkese gerekli ve uygun sağlık hizmetini sunmak (ulaşılabilirlik),
2. İsrafı önlemek ve ihtiyaç duyulan hizmeti verimli bir şekilde sunmak (maliyet),
3. Verilen hizmetin her düzeydekalitesini iyileştirmek ve farklılıkları azaltmak (kalite).

Kalite iyileştirme kavramı bu hedeflerin belirlenmesi ile birlikte sağlık hizmeti sunumunun bir parçası olmuştur. Institute of Medicine, kalite ile ilgili en önemli raporunda, “Crossing the Quality Chasm; A New health System for the 21^st Century” (2001), Amerikan sağlık sisteminde iyileştirilmesi gereken altı önemli belirlemiştir. Bunlar, sırası ile; daha güvenli, daha etkili, hasta-odaklı, zamanında, verimli ve herkese eşit sağlık hizmeti sunumudur. Böyle bir sistemin başarılı olabilmesi için yapılacaklarıda, yine aynı rapor şu başlıklar altında belirlemiştir:

1. Hastaya odaklanmak,
2. Kalite iyileştirme programlarını uygulamak,
3. İnsan kaynakları (eğitim ve sayı olarak yeterli),
4. İnformasyon teknolojisinin kullanımı,
5. Sonuçların ölçülmesi ve performans değerlendirmesi (outcomes),
6. Stratejik planlama.

Yine Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık reformu ile ilgili çalışmalara hız verilen 2004 yılında yayınlanan bir diğer raporda da temel ilkeler arasında kalite iyileştirme yer almıştır (Building a better health care system. Specifications for reform. National Coalition on Health Care, 2004). Bu temel ilkeler şu şekilde sıralanmıştır:

1. Tüm toplumu içine alan bir sağlık hizmeti (universal),
2. Maliyet yönetimi,
3. Sağlık hizmeti kalitesi ve güvenilirliğinin iyileştirilmesi,
4. Finansman eşitliği (hakkaniyet),
5. Sağlık yönetiminin basitleştirilmesi.

Bu ve benzeri raporların yayınlanması ile birlikte, sağlık hizmetlerinde kalitenin iyileştirilmesi gelişmiş ülkelerin gündemlerinin en ön sırasını almıştır. Bunun en büyük nedenleri arasında tıbbi bakımda farklılıkların (variasyonların) ve tıbbi hataların çok sık olması gelmektedir. Özellikle tıbbi hata görülme sıklığının sağlık endüstrisinde diğer sektörlerden çok daha fazla oluşu konunun önemini daha da arttırmaktadır.

Sağlık hizmetlerinde kalite iyileştirme konusuna değinilince konunun tanımı, önemli nedenleri,  değişim,  ulusal kalite hareketi gibi kavramları tartışmak gerekir. İngiltere’de “National Health Service” (1998) sağlık hizmetinde kalite için şu tanımı kullanmaktadır: “…doing the right things to the right people at the right time, and doing things right-first time” “..doğru işleri doğru kişilere doğru zamanda uygulamak, ve ilk defasında doğru yapmak”. Amerika Birleşik Devletleri’nde ise, “Institute of Medicine” (1990) tıbbi bakımda kaliteyi şu şekilde tanımlamaktadır:    “The degree to which health services for individiuals or populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current knowledge” “bugünkü bilgilere uygun olarak, kişilerin veya toplumun sağlık hizmetleri düzeyini arzu edilen sağlık sonuçlarına ulaştırmak”. Bu tanım içinde kalite kavramının; ölçülebilir, tüm sağlık hizmetlerini içine alan, kişilere ve topluma uygulanabilen, belli bir amaca yönelik, verilen hizmetin yararının sonuçların ölçülebilmesi ile sağlanabilen, işlemlerle sonuçları birbirine bağlayan, hastaların ve toplumun değerlerine önem veren, teknik, mekanik ve bilimsel bilgi ile sınırlı ve sürekli değişikliğe uğrayan bir yapı içinde olması gerekmektedir. Institute of Medicine daha sonra (2010) yaptığı eklemelerde tıbbi veya klinik kalite tanımında “positif sonuçların arttırılması” ve “güncelleme” konularına dikkat çekmiş, bu aradakalite iyileştirme tanımı içine ise “koruyucu, diagnostik, tedavi edici ve rehabilatif sağlık sonuçları standarlarının yükseltilmesinin  değerlendirilmesi”, ve “multidisipliner” yaklaşıma yer vermiştir.

Sağlık hizmetlerinde kalite üç temel direk üzerinde oturur. Donabedian’ın 1980 yılında tanımladığı bu direkler şunlardır:

1. Sağlık kuruluşunun yapısı (structure): Sağlık kuruluşunun fiziksel, teknolojik ve mekanik yapısı, çalışanlarının bilgi, yetenek, profesyonel karakterleri, yönetim felsefesi ve hizmet verdiği toplumun demografik özellikleri yapının kalitesini etkiler.
2. Sağlık kuruluşunda olagelen süreçler/işlemler (processes): Tanı ve tedavide izlenilen yolun, karar verme işlevinin o gün için geçerli olan bilimsel ve teknolojik doğrulara uygunluğu, bu teknik ögelerin uygulanmasında hasta ile olan iletişim ve etkileşmeler hizmetin kalitesini etkileyen diğer önemli faktörlerdir.
3. Sağlık hizmetinden elde edilen sonuçlar (outcomes): Alınan sonuçların klinik, ekonomik ve humanistik açıdan değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi hizmet sonucu elde edilen kalitenin ölçülmesi ile mümkün olabilir.

Sağlık hizmetlerinde kalitenin farklı olmasına veya düşmesine neden olan başlıca faktörler arasında verilen sağlık hizmetlerindeki farklılıklar yer almaktadır. Kalite ve maliyeti en fazla etkileyen faktör belli tıbbi uygulamalardaki farklılıklardır (variasyonlar). Bu farklılıkların yerel uygulamalar, kaynaklar, hasta tercihi veya klinik yaklaşım farklılıkları ile açıklanması doğru ve uygun değildir. En güzel örnekler arasında aynı tanı konan belirli bir hasta grubunda hastanede yatış süresinin farklı olması, sezeryanla doğum oranlarındaki farklılıklar (%0 ile %40 arasında) ve diabet bakımındaki farklılıklar sayılabilir.

Bütün bunlar sağlık hizmetlerinin sunumunda belirli ölçümlerin yapılması ve kıyaslanması gerçeğini açıkça ortaya koymaktadır. Kalite ölçümü diye tanımlanan da budur. Bu ölçümler yapıldıktan sonra, verilen hizmetin gerçek kalitesinin ne olduğu ortaya çıkacaktır. Kalite ölçümü yapılmadan kalite iyileştirme programlarının yapılması imkansızdır.

Ulusal Yaklaşım

Sağlık hizmeti veren tüm kuruluşların belli bir kalite standardında hizmet verdiklerinin belirlenmesi, tüm toplumun yararına olacak bir uygulamadır. Bu tip bir uygulama ancak ulusal bir strateji ve programla sağlanabilir. Bu konuda hazırlanacak programlarda aşağıdaki ana konuların yer alması gereklidir.

1. Sağlık kurumlarının tümü tarafından izlenmesi ve kamuya rapor edilmesi gerekli standart temel kalite ölçüm setlerinin hazırlanması,
2. Kalite ölçüm ve raporlama alt yapısının hazırlanması,
3. Verilen hizmetin kalitesinin, iyileştirici programlarla desteklenmesi,
4. Kalite ölçümü ve raporlanması konusunda araştırma ve geliştirme yapılmasını destekleyen bir ortamın hazırlanması,
5. Kıyaslamalarda kullanılacak raporlanan kalite ölçüm bilgilerinin doğru, ayrıntılı, tekrarlanabilen bir sistem ile geliştirilmiş ve topluma açık olmasının sağlanması.

Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme

Belirtilen konular sağlık hizmetinde kalite kavramının oldukça karmaşık olduğunu ve kolay elde edilebilecek bir şey olmadığını ortaya koymaktadır. Ayrıca sağlık hizmetlerinde kalite olan bir şeydir. Bu nedenle kalite veya toplam kalite yönetimi yerine sağlık hizmetlerinde sürekli kalite iyileştirme programlarından bahsetmek daha doğru olacaktır. Bir şeyin iyileştirilebilmesi için bugün nerede olduğunun bilinmesi gereklidir.  Sürekli kalite iyileştirme programları, bundan dolayı kanıya değil, kanıta-veriye dayalı programlardır. RAND kurumu kaliteyi teknik terimlerle “Doğru yaptık mı?” ve “Yapılan, yapılması gereken doğru işlem mi idi?”  tanımlamaktadır. Örneğin cerrahi bir serviste mortalite ve postoperatif komplikasyonların (hastane infeksiyonları gibi) değerlendirilmesi ve bunların iyileştirilmesi bir kalite iyileştirme programı olarak tanımlanabilir.

Sağlık hizmetlerinde iyileştirilmesi gereken ana konulara odaklanılıp kalite iyileştirme programlarının bunlar etrafında geliştirilmesinde yarar vardır. Bu ana konular sunulan hizmetin istenilen kalitede olmasını önemli derecede etkileyebilmektedir.

Klinik Kalite

Klinik kaliteyi ölçebilmek için kanıta-dayalı kalite indikatörlerinden yararlanmak gerekmektedir. Bu indikatörlerin geliştirilmesi de özel bir metodoloji ile mümkün olabilmektedir. Klinik kaliteyi kalitenin üç temel ilkesi altında incelemekte yarar vardır.

Sonuçların değerlendirilmesi başlığı altında,  özellikle klinik, ekonomik ve hasta ve çalışan memnuniyeti değerlendirmelerini içermesi önerilmektedir.  Süreçler, sağlık hizmeti sırasında izlenen özel süreçlerin kurumsallaştırılıp kurumsallaştırılmadığını ortaya koyacak şekilde değerlendirlmemlidir. Özellikle kanıta-dayalı süreçlerin ne kadar uygulandığı en önemli değerlendirme faktörlerinden birisidir. Alt yapıyeterliliği değerlendirilirken, kurumun insan gücü, bu gücün bilgi ve beceri yeterliliği, gerekli cihazların yeterliliği ve bakımı gibi konular ön plana çıkmaktadır. Klinik kaliteyi, belirtilen tüm temel ilkeler etkilemektedirler. Bu nedenle sadece bir kaç kalite indikatörü ile klinik kaliteyi ölçmek mümkün değildir. Ölçülmesi gereken bazı indikatörleri farklı başlıklar altında şu şekilde özetleyebiliriz.

Sonuçlarla ilgili önemli indikatörler:

1. Yeniden yatış hızı,
2. Risk-ayarlanmış mortalite hızı,
3. Cerrahi bakım iyileştirme projesine uyum (SCIP)
4. Transplant kalite indikatörleri (yapılan yerlerde)

Süreçlerle ilgili önemli indikatörler;

1. Akut myokard infartüsü ile ilgili,
2. Kalp yetmezliği ile ilgili,
3. Hastaneye yatan pnömonili hastalarla ilgili,
4. Hasta güvenliği indikatörleri,
5. Ventilatör ilişkili pnömoni ile ilgili,
6. Warfarin tedasi ile ilgili.

Bunlara ek olarak memnuniyet ölçümleri de klinik kalite değerlendirmelerinde yer almaktadır.

Bir örnek olarak akut mykard infarktüsü ile ilgili kanıta-dayalı süreçlerle ile ilgili Baylor Hastanesi verilerini verelim:

 

	% uygulama	% hedef
Erken aspirin kullanımıTaburcu olurken aspirinErken beta-blokerTaburcu olurken beta-bloker30’da trombolitik tedavi90’da PTCA LVEF için ACEI kullanımı Sigara bıraktırma konsültas. Hastanede mortalite	989685903542 84 94 5.5	909090908080 90 90

Joint Commission’nın pnömoni ile ilgili kalite indikatörleri ise şunlardır:

Hastaneye yatıştan 24 saat önce veya 24 saat sonra kan kültürü alınması,

Yoğun bakıma yatması gereken hastaların 24 saat içinde yatırılıp yatırılmadıkları,

Antibiotik tedavisine başlamadan önce acil serviste kan kültürü alınması,

İmmün-kompetant yoğun bakıma yatırılan hastalarda antibiotik seçimi,

İmmün-kompetant yoğun bakım dışı servislere yatırılan hastalarda antibiotik seçimi.

Bunlara ek olarak uygun antibiotik tedavisinin ilk 4 saat içinde başlanması, hasta taburcu olmadan influenza ve pnömokok aşlarının yapılması ve sigara bırakma danışmanlığı verilmesi diğer kalite indikatörleridir.

Yakın zamanda  Medicare ve Medicaid yeni “Accountable Care Organization” (ACO) kavramı içinde bir seri kalite indikatörü ve performans indikatörü daha geliştirmiştir. Genel, koruyucu, akut ve kronik sağlık hizmeti ile ilgili sonuç ve süreçlerle ilgili geliştirilen indikatörler, sağlık hizmeti kalitesinin iyileştirilmesne yönelik olduğu kadar, sağlık kurumlarının geri ödemelerini de etkilemektedir. Bu yeni kriterler içinde de infeksiyon hastalıkları, özellikle de sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonlarla ilgili bir grup indikatör yer almaktadır.

Kalite iyileştirme programlarının geliştirilmesi için gerekli olan ve sık kullanılan yöntemler şunlardır:

1. Kanıta-dayalı tıp,
2. Klinik uygulama rehberleri/demetler,
3. Karar verme kolaylaştırıcı yöntemler,
4. Mesleki eğitim ve gelişim,
5. Değerlendirme ve hesap verme yöntemleri,
6. Kamuya duyuru,
7. Hasta-merkezli hizmet sunumu,
8. Hastaların karar verme mekanizması içine alınması,
9. Ortak karar verme,

10.Toplam kalite yönetimi felsefesi,

1. Kalite sistemlerinin alt yapısının sağlanması.

Kalite iyileştirme programlarına hekimlerin ilgisi ve uyumu başlangıçta pek de fazla olmamaktadır. İngiltere’de yapılan çalışmalarla bu konu detayları ile tartışılmıştır. Hazırlanan raporun sonuna ilgi ve uyumun arttırılması için uygulanabilecek yöntemler ve öneriler eklenmiştir. Bu öneriler aşağıda sunulmuştur.

1. Çok hızlı davranıp, kalite iyileştirme konusunda özel ve öncelikli bir aksiyon başlatılmalı, (takım ve liderlik gerekiyor).
2. Değişimin gerekliliğini iyi anlatıp, tüm kaynakları kullanmalı, (klinisyen, eğitici, yönetici birlikte).
3. Değişimin sürekliliğini sağlamalı, sağlık sistemini değişime paralel hale getirmeli, (kısa ve çabuk kazanılacak bir zafer olmadığı vurgulanmalı).
4. Kalite iyileştirme desteklenmeli: sağlık kurumlarınca, tüm profesyonel kurumlarca, eğitim veren kurumlarca, (eğitim, eğitim, eğitim).
5. Öğrenme becerisi güçlendirilmeli, (yetişkinlerin hem değişim isteği, hem yeni bir şey öğrenme isteği, hem de öğrenme kapasiteleri kısıtlıdır!).

Bütün bunlar hem hekimin hem de sağlık kurumunun performansının volüm-hacim bazlı değil, kalite-değer bazlı ölçülmesini ön plana getirmektedir. Artık önemli sağlık sistemlerinde volüm-hacim bazlı performans değerlendirilmesinden hemen hiç bahsedilmemekte, bu sistemin olumsuz yönleri tartışılmaktadır. Kalite-değer bazlı performans değerlendirmesi yapabilmek için de verilen hizmetin kalitesini, belirlenmiş hastalık ve belirtiler için geliştirilen kanıta-dayalı kalite indikatörleri ile ölçmemiz şarttır. Sağlık çalışanı ücretlerinin, özellikle hekim ücretlerinin, volüm-hacim bazlı olması, sağlık hizmeti kalitesinin iyileştirilmesinde en büyük engel olarak görülmektedir. Artık bizlerin de sağlık hizmetinin kalitesinin, klinik sonuçların da açıkça paylaşıldığı bir yöntem ile ölçülmesini sorgulama vaktimiz gelmiştir, kanısındayım.

H. Erdal Akalın

Not: Konu ile ilgili 28. ANKEM Kongresinde verdiğim konferansın slidelarını “Seçme Sunumlar” bölümde bulabilirsiniz.

 

İlgilenenlere Öneriler:

Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm; A New health System for the 21^st Century, National Academy Press, 2001. www.iom.edu

Building a better health care system. Specifications for reform. National Coalition on Health Care, 2004.

How do you get clinicians involved in quality improvement? The Health Foundation, August 2010.

J Mainz, Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Intern J Q Health Care, 2003; 15:523-530.

www.leapfroggroup.org

Ballard DJ. Indicators to improve clinical quality across an integrated health care system. Intern J Q Health Care, 2003; 15, Suppl 1:i13-i23.

N Halfon and PH Conway, The Opportunities and Challenges of a Lifelong Health System, NEJM 2013; 368 (April 25):1569-1571.