Klinik uygulama rehberleri bir hastalığın, sorunun veya sürecin/işlemin kabul edilmiş yönetiminin kanıta-dayalı özetidir.Rehberler kalite iyileştirme programlarının bir parçasıdır. Sağlık hizmetlerinde kalite günün mesleki bilgileri içinde, kişilere ve topluma verilen sağlık hizmetinde istenilen ve beklenilen sonuçlara ulaşma olarak tanımlanmaktadır.
Sağlık hizmetinde kalite yönetimi sağlık hizmetlerini sunarken uygulanan tüm süreçlerin sürekli incelenmesi ve iyileştirilmesi için kullanılan tekniklerin ve yöntemlerin tümünü içerir. Amaç, sunulan hizmetin ve sonuçlarının hastaların ve hasta yakınlarının ihtiyaç ve beklentilerinin karşılanmasıdır. Sağlık hizmetlerinde kalite ulaşılabilir sağlık hizmetleri, etkili, maliyet-etkin ve kabul edilebilir bir şekilde sunulduğu zaman sağlanabilir. Bu çerçeve içinde kalite kavramında kullanılan tanımlar ve sonuçlar; ölçülebilir, tüm sağlık hizmetlerini içine alan, tüm topluma ve kişilere uygulanabilen, belli bir amaca yönelik, yararı sonuçların ölçülmesi ile sağlanan, tüm işlemler ile sonuçları birbirine bağlayan, hastaların ve toplumun değerlerine önem veren, teknik, tıbbi ve bilimsel bilgi ile sınırlı ve sürekli değişikliğe uğrayabilen şekilde yorumlanmalıdır.
Klinik uygulamalardaki farklılıklar sağlık hizmetlerinde kaliteyi etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Uygun olmayan gereksiz hastaneye yatışlar, tıbbi tedavi ve cerrahi girişimler sağlık hizmetinde kalitenin yeterli olmamasının en önemli indikatörleridir. Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak ve sağlık hizmetinde alınan sonuçların beklentilere yakın olmasını sağlamak için kullanılan en önemli yöntemlerden birisi klinik uygulama rehberlerinin geliştirilmesi ve uygulanmasıdır. Rehberler, yani belli bir hedef klinik uygulamada kullanılmak amacı ile rehber hazırlanması, hedef klinik uygulamadaki belirsizlikleri azaltabileceği gibi, verilen hizmetin daha iyi olmasına da yardımcı olabilirler. Klinik uygulama rehberleri bir anlamda belli bir klinik uygulamada klinisyenlere ve hastalara karar verme sürecinde yardımcı olabilecek, sistematik olarak geliştirilmiş belgelerdir. Uygulama rehberleri “doğru yapılacak işlemi” tanımlar. Performans rehberleri ise “işlemi doğru yapma yolunu” tanımlar. Bir diğer deyiş ile “Klinik tedavi rehberleri, belli klinik durumlar için, sistematik bir süreç ile geliştirilmiş, hasta ve hekime uygun tedavi seçeneğine karar vermede yararlı olmayı amaçlayan belgelerdir” (Institute of Medicine, 1990). Rehberler, hastaların tanı ve tedavisinde yer alan spesifik tanı ve tedavi yöntemlerinin rolünü tanımlarlar.Bu belgelerde yer alan öneriler, kanıta-dayalı verilerin sistematik olarak incelenmesine ve yayınlanmış tıbbi bilgilerin sentezine dayandırılır.
Rehberlerin ana amacı, klinisyen ve hastasına, doğru sağlık hizmetini seçebilmek için verilmesi gereken kararlarda yardımcı olmaktır. Rehberlerin katkısı şu şekilde görülür:
–Spesifik bir hastalık veya sorununun tanı, tedavi veya önlenmesinde genel olarak kabul gören yöntemleri tanımlama,
–Çoğu hastanın sık görülen durumlarda ihtiyacı olan klinik uygulamaları tanımlama.
Öneriler katı kurallar değildir. Sorumlu hekimin, hastası ile birlikte en uygun yöntemi seçmesi en doğru olanındır.
Klinik uygulama rehberlerinin diğer amaçları şu şekilde sıralanabilir:
1. Klinisyenlere, hastalarının tanı ve tedavisinde yardımcı olmak,
2. Yapılması planlanan işlemlerin, uygulamadan önce uygun olup olmadığını belirlemek,
3. Uygulanan işlemlerin uygulandıktan sonra uygun olup olmadığını değerlendirmek,
4. Bazı işlemleri kimin tarafından yapılabileceğini belirlemek,
5. Uygulanan işlemlerin üçüncü partiler tarafında ödenip ödenmeyeceğini belirlemek.
Klinik uygulama rehberlerinin meslek kuruluşları, uzmanlık dernekleri, hastaneler, hastalık yönetim organizasyonları veya bağımsız bilim adamları tarafından hazırlanması tercih edilir. Devlet veya ödeyici kurumların rehber hazırlamaları çıkar çatışmasına yol açabilir.
Klinik uygulama rehberleri neden önemli?
Rehberler hekimlere karar verme sürecinde önemli katkıda bulunabilirler. Kalite iyileştirme programlarında hekimlerin uygulamalarını değerlendirmede yararlı olurlar. Gereksiz ve kanıta dayalı olmayan uygulamaları sınırlamada yardımcı olabilirler. Bu etkileri ile rehberler sürekli profesyonel gelişime ve kalite iyileştirmeye katkıda bulunurlar.
Klinik uygulamalardaki farklılıklar hem sağlık hizmeti kalitesini etkilemekte hem de ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Klinik uygulamalardaki farklılıklar istenmeyen ve sunulan sağlık hizmetini zora sokan uygulamalardır. Rehberler bu farklılıkların azaltılmasına da yol açabilirler.
Rehberlerin bir diğer önemli rolü kritik yol haritalarının hazırlanmasındadır. Rehberlere dayanılarak adım-adım hasta bakımı yol haritaları hazırlanabilmektedir. Örneğin pnömoni yönetiminde hastaneye yatması gereken hasta, yapılacak tetkikler, antibiotik seçimi, yan etkilerin saptanması ve tedavisi gibi konular rehberlere dayanılarak yol haritası halini almıştır.
Rehberler ve bunlara bağlı olarak geliştirilen kritik yol haritaları performans değerlendirmede kullanılabilir. Bu uygulamaların örnekleri arasında pnömoni yönetimi önemli bir yer tutar. Rehberlere dayanılarak performans kriterleri geliştirebilir, örneğin pnömonili hastalarda kan kültürü alımı, 4 saat içinde antibiotik tedavisine başlama, seçilen antibiotiklerin rehbere uyumu, v.b.
Rehber hazırlanırken bilimsel verilerin global, uygulamaların ise yerel olduğunu sürekli hatırlamakta yarar vardır. Rehberler bir yemek kitabı, maliyet-kısıtlama için geliştirilmiş bir yöntem, hekimlerin otonomisini azaltan bir uygulama olarak kabul edilmemelidirler. Bu şekilde kabul edilmeleri uygulanmalarını önemli bir şekilde etkilemektedir.
Rehberlerin özellikle kronik hastalıkların yönetiminde kullanılması ile hem klinik, hem hasta bazlı ve hem de ekonomik iyileşmelerin elde edilebileceği pek çok çalışmada gösterilmiştir. Elde edilen sonuçlara göre yapılan değerlendirmeler ve tekrar gözden geçirmeler ile rehberler sürekli yenilenmekte ve sağlık hizmeti kalitesinde iyileşmelere yol açmaktadırlar.
İnfeksiyon hastalıklarının tedavisinde en önemli sorunlardan birisi bakteriyal dirençtir. Bakteriyal direnç, tedavi başarısızlıklarını, morbidite ve mortaliteyi, hastaneye yatış riskini arttırır, hastanede yatış sürecini uzatır ve daha geniş spekturumlu ve daha pahalı antibiotiklerin kullanımını arttırır. Bu nedenle her hastanenin kendi şartlarına göre hazırlanmış bir antibiotik kullanım politikası olmalıdır. Son zamanlarda bunu sağlayabilmek amacı ile “Antibiotik tedavi yönetimi” (antibiotic stewardship) programları kullanılmaya başlamıştır. Bu yöntemin amaçları şu şekilde özetlenebilir:
•Klinik sonuçları optimize ederken, istenmeyen sonuçların minimalize edilmesi
–Toksisite,
–Patojen organizmaların seleksiyonu,
–Direnç gelişmesi.
•Verilen hizmetin kalitesini etkilemeden sağlık harcamalarının azaltılmasına (verimliliğe) katkıda bulunmak (ikincil amaç).
Bu amaçlara ulaşabilmek için gerekli stratejilerin başında da kanıta dayalı antibiotik kullanım rehberleri gelmektedir. Bütün bunların sonucunda da rehberler neden gereklidir sorusunun cevabını şu şekilde verebiliriz:
•Kalite iyileştirmeyi sağlamak için,
•Hasta güvenliğini sağlamak için (yan etki ve tıbbi hatalar),
•Mikrobial direnç gelişmesini önlemek için,
•Daha verimli bir sağlık hizmeti sunumunu sağlayabilmek için.
Rehberlerin güvenilir olabilmesi için önemli olan faktörler nelerdir?
Güvenilir rehberlerin özellikleri şunlardır:
- Objektif olmaları,
- Şeffaf bir şekilde hazırlanmaları,
- Zamanında ve hekim ve hasta ihtiyaçlarına cevap verebilecek şekilde hazırlanmış olmaları,
- Rehberi hazırlayan grubun dışında hakem olabilecek uzmanlarca değerlendirilmiş olmaları,
- Güncel bilgilerle yenilenmiş olmaları,
- Çıkar çatışması dışında kalabilmiş olmaları.
Rehberler ne kadar kullanılıyor?
Çeşitli çalışmalar, usulüne uygun hazırlanan rehberlerin dahi doktorlar tarafından klinik uygulamalarda kullanımının yaygın olmadığını göstermektedir. Yapılan bir çalışmada hekimlerin %69’u rehberlere genel olarak olumlu yaklaşırken, ancak %44’ünün kendi uygulamalarında rehberlerden yararlandıkları saptanmıştır. Bir diğer çalışmada toplumda gelişen pnömonilerde genel olarak rehberlere uyan antibiotik kullanımı %84 olarak saptanmıştır. Bu oran yoğun bakıma yatan hastalarda %52’ye düşmektedir. Rehbere uygun tedavi edilenlerde mortalite %3 iken, uygun tedavi edilmeyenlerde %10.6, yatış süresi de 7.6 gün ve 10.4 gün bulunmuştur.
Rehberlere uyum klinik sonuçlara olumlu katkıda bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinde kalite iyileştirme süreci birbirini tamamlayan çok önemli kademeler içermektedir. Kaliteyi etkileyen en önemli faktörlerden birisi verilen hizmetteki farklılıklardır. Verilen hizmetin kalitesini ölçebilmek için standartların belirlenmesi gereklidir. Klinik uygulama rehberleri bu standartları belirliyerek, en iyi sonuçların alınmasını sağlamaya yardımcı olmaktadır. Klinik uygulama rehberleri bu sürecin vazgeçilemeyecek bir parçasıdır.
Ancak rehberlerin veya bir protokolün hiçbir zaman hekimin yerini alamayacağını belirtmek gerekir.
H. Erdal Akalın
Kaynaklar
- Dambrava PG, et. Al. Adherence to guidelines’ empirical antibiotic recommendations and community-acquired pneumonia outcome. Eur Resp J 2003;32:892-901.
- Institute of Medicine. Developing trusted clinical practice guidelines, way of assessing exposure, knowing what works in health care.: A roadmap for the nation, 2008.
- Wolff M, et al. US family physicians’ experiences with practice guidelines. Fam Med 1998;30:117-21.
- www.nhlbi.nih.gov/guidelines