Son yıllarda tüm dünyada sağlık harcamalarının ciddi bir şekilde sorgulandığı dikkati çekmektedir. Özellikle sağlığa ciddi harcamalar yapan ülkeler bu harcamaları nasıl daha verimli bir hale getirebilecekleri ile ilgili araştırma ve çalışmalar yapmaktadır. Bu çalışmaların çoğunda uzun zamandır bilinen, ancak pek de üzerinde durulmayan bir sonuçla karşılaşıldı. Sağlık harcamalarında ciddi bir İSRAF söz konusudur.

“Institute  of Healthcare Improvement” ve “Centers for Medicare and Medicaid Services “ eski başkanı Don Berwick, yakın zamanda yaptığı açıklamalarda sağlık harcamalarının %20 ila %30’unun İSRAF olduğunu ve hastalara hiçbir yararı olmadığını belirtmiştir. Berwick’e göre Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık harcamalarında israfın en önemli nedenleri, hastaların gereksiz yere tedavi edilmesi, hizmet sunumunda koordinasyonun yeterli olmayışı, idari sistemin pahalı ve karmaşık bir yapıya sahip olması, hizmet sunumunda yer alan kuralların karmaşıklığı ve sahtekarlık olarak sıralanmıştır. Bu sistemin en önemli özelliği parça başına ödeme, niceliğin ön plana çıkarılması ve kalitenin önemsenmemesidir. Bizdeki sistem de olumsuz olarak kabul edilen bu sisteme oldukça benzemektedir.

 

“Health Affairs” dergisinin Aralık 2012 sayısında yayınlanan çalışma da, ABD’de sağlık harcamalarının en az üçte birinin boşa yapıldığını, yani İSRAF olduğunu göstermektedir. Bu yaklaşık 700-750 milyar dolar civarında bir harcamadır. Daha önce Berwick ve Hackbarth tarafından yayınlanan çalışmada İSRAF’ın en az 476 milyar dolar, en üst düzeyde ise 992 milyar dolar civarında olabileceği iddia edilmiştir. Bu da 2011 harcamalarına göre toplamın %18 ila %37’si arasında değişmektedir.

 

“Health Affairs” de yayınlanan makalede İSRAF’ın ana nedenleri olarak gösterilen önemli noktalar şunlardır.

1.Verilen sağlık hizmetinin yetersizliği: Kanıta dayalı sağlık hizmetinin sunulmaması sonucu ortaya çıkan etkin olmayan klinik sonuçlar, tıbbi uygulama hataları (hasta güvenliği sorunları, yan etkiler ve komplikasyonlar), koruyucu uygulamaların tam uygulanmaması nedeni ile görülmemesi gereken hastalık veya komplikasyonlar ve bunların sonucu artan sağlık harcamaları bu başlık altında toplanmaktadır.

2.Sağlık sunumunda koordinasyon eksikliği: Özellikle kronik hastalık yönetiminde parçalı bir hizmet sunumunun neden olduğu bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Hastalar her bir sorunu için farklı hekim veya sağlık kuruluşları tarafından tedavi edilmekte, izlenmekte ve koordinasyon eksikliği nedeni ile yapılan test, verilen tedavilerde tekrarlar veya uyumsuzluklar ve bunlara bağlı ek harcamalar ortaya çıkmaktadır. Bunların hepsi İSRAF’a neden olmaktadır.

3.Gereksiz tedavi: Optimal sağlık sunumunun gerektirdiği tedavi veya tetkiklerin kullanılması sonucunda sağlık harcamalarında artış görülmektedir. Bunun da İSRAF olarak kabul edilmesi gerekmektedir. Hekimlerin kanıta dayalı tıp uygulamalarına uymamaları, hasta odaklı hizmet sunumunu gerçekleştirmemeleri ve özellikle ödeme sistemlerinin kaliteden çok kantiteyi öne çıkarması bu gereksiz harcamamalrın, yani İSRAF’ın nedenleri arasında sayılmaktadır.

4.İdari yapının karmaşıklığı: Sadece ABD’de değil, tüm dünyada sağlık idari yapısı çok karmaşıktır. Bu idari yapı nedeni ile sağlık harcamalarında gereksiz bir yük ortaya çıkmaktadır. Eğer bu yapı daha basit bir hale getirilirse neden olduğu İSRAF önlenebilir.

 

Diğer önemli bulunan başlıklar ise, fiatlandırma sorunları ve sahtekarlık ve hizmetin istismar edilmesidir. Bu sorunların ABD’de ne kadar İSRAF’a yol açtığı ile ilgili bilgiler aşağıdaki bağlantıda (link) sunulmuştur (Health Affairs, Health Policy Brief).

 

İSRAF konusunun bu kadar ön plana çıkması ile birlikte özellikle uzmanlık dernekleri bir araya gelerek üyelerine ve topluma İSRAF’ı azaltabilecek veya önleyebilecek önerilerde bulunmaya başladılar. Öncülüğünü “American Board of Internal Medicine Foundation”ının yaptığı ilk büyük eylem “Choosingwisely” hareketi!    www.choosingwisely.org

 

“ABIM Foundation”  hekim ve hastaların tıbbi tetkikler ve işlemlerin gerekliliği, gereksiz kullanımı ve bunların neden olabileceği sorunlar konularında bilgilendirme görevini üstlendi. Bu amaçla DOKUZ uzmanlık derneği ile işbirliği yaparak bir liste yayınlanmasına ön ayak oldu. Her biri kanıta dayalı önerileri içeren listelerde “Hekim ve Hastaların Sorgulaması Gereken Beş İşlem/Tetkik” ele alındı.

 

Bir örnek olarak, iç hastalıkları uzmanı olduğum için, Amerikan İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği’nin (American College of Physicians) önerilerini özetliyorum:

1. Asemptomatik ve koroner arter hastalığı için düşük risk grubunda olan hastalarda “eksersiz elektrokardiografi testi” yapmayın.
2. Spesifik olmayan ve nörolojik belirti vermeyen bel ağrılı hastalarda görüntüleme tetkikleri yapmayın.
3. Basit senkop değerlendirmesinde, nörolojik muayene normal ise beyin görüntüleme çalışmaları (CT ve MRI) istemeyin.
4. Venöz tromboembolizm (VTE) riski düşük olan hastalarda öncelikle yüksek-duyarlı D-dimer testi isteyin, ilk tanı yöntemi olarak görüntüleme tetkikleri kullanmayın.
5. İntratorasik patoloji şüphesi olmayan hastalardan preoperatif akciğer grafisi istemeyin.

 

Amerikan İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (American College of Physicians) bir adım daha ileri giderek bu ay yeni bir web sitesi açtı. Yeni siteni adı “HIGH VALUE CARE”.   http://hvc.acponline.org/index.html

 

Sitenin iki önemli amacı var:

1. Hekimlere, hastalarına verilebilecek en iyi sağlık hizmetini sunmalarında yardım etmek,
2. Aynı zamanda gereksiz sağlık harcamalarını önlemek/azaltmak.

 

Sitede hem hekimlere hem de hastalara çok yararlı bilgiler verilmektedir. Önerilerin tamamı kanıta dayalı bilimsel verilere dayanmaktadır.

 

Son olarak “Institute of Medicine” 2012’inin son aylarında konu ile ilgili çok detaylı ve önemli bir rapor yayınladı; “Best Care at Lower Cost”. Raporda İSRAF’ın nedenleri ve önleme önerileri son derecede güzel bir şekilde aktarılmış. Sağlık harcamalarının daha uygun yapılabilmesi için yapılan öneriler şöyle sıralanıyor.

 

1. Alt yapı: Digital altyapının yeterli olması, veri kullanımı ile ilgili kuralların uyumlu olması.
2. Sağlık hizmeti sunumunda uygun hedeflere ulaşılması: Klinik destek sistemleri, hasta-odaklı bakım öncelikleri, toplum ile ilişki/bağ kurulması, hizmetin sürekliliği/koordinasyonu, idari sistemin düzenlenmesi.
3. Politik çevrenin düzenlenmesi: Ödeme sisteminin gözden geçirilmesi, performans verilerinin (kaliteye dayalı) şeffaflığı, liderlik sorumluluğunun yeniden tanımlanması.

 

Bu gelişmeler olurken ülkemizde de benzer çalışmaların yapıldığını görmek isterdim. Uzmanlık derneklerimizin en kısa süre içerisinde benzer çalışmalar içine gireceğini umut ediyorum. Tıp fakültelerimizde sağlık ekonomisi, kanıta dayalı tıp uygulamaları, hasta güvenliği, sağlıkta kalite iyileştirme gibi konuların en kısa süre içinde gerektiği önemi almalarının gerektiğine inanıyorum.

 

Sağlık harcamaları her ülkenin, biz de dahil olmak üzere, çok önemli bir sorunu haline gelmiş bulunmaktadır. Konunun sağlık harcamalarını kısıtlama, verimlilik gibi kavramlardan çok, israfı önleme, kaliteyi iyileştirme, sunulan sağlık hizmetinin değerini ölçme ve klinik sonuçları değerlendirme yaklaşımlarına yönlendirilmesinde yarar vardır. Artık volüme dayalı sağlık ödeme sistemlerinden, değere dayalı ödeme sistemlerine geçmeyi tartışma zamanıdır, tüm dünyanın yaptığı gibi!

 

H. Erdal Akalın

 

İlgilenenlere Öneriler:

 

http://choosingwisely.org/

 

http://hvc.acponline.org/index.html

 

Health Policy Brief: Reducing Waste in Health Care. A third or more of what the US spends annually may be wasteful. How much could be paredback—and how—is a key question. Health Affairs, December 13, 2012, www.healthaffairs.org

 

Mark Smith, Robert Saunders, Leigh Stuckhardt, J. Michael McGinnis,

Editors; Committee on the Learning Health Care System in America;

Institute of Medicine, Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America, IOM (Institute of Medicine). 2012. Washington, DC: The National Academies Press.

 

Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA.

2012;307:1513-6.

 

Chien AT and Rosenthal MB. Waste not, want not: Promoting efficient use of health care resources. Editorial. Ann Intern Med 2013;158:67-68.

 

Baker DW, Qaseem A, Reynolds PP, Gardner LA, Schneider EC; American

College of Physicians Performance Measurement Committee. Design and

use of performance measures to decrease low-value services and achieve cost conscious care. Ann Intern Med. 2013;158:55-9.