Bu yıl “European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases”(ECCMID) 27-30 Nisan 2013 tarihleri arasında Berlin’de yapıldı. Yine 10,000 üzerinde katılımın olduğu kongrenin bilimsel programı da oldukça doyurucu idi. Kongrede öğrendiklerimle, infeksiyon hastalıkları ve antimikrobialler dünyasındaki gelişmeleri sizlerle paylaşmak istedim.
Önce antimikrobial ajanlarla başlayalım. Çünkü pek fazla söyleyecek bir şey yok! Özel konferanslardan birisinin başlığı durumu çok güzel özetliyor: “Antibiotics are dead-how will we manage?” (M.L. Grayson) Yeni antimikrobiallerle ilgili çok az verinin sunulduğu başka bir kongre hatırlamıyorum.
Yeni antimikrobial ajanların “pipeline”da olmadığı bilindiğine göre ne yapılmalı? Oturumlardan birisi “antibiotic stewardship- a global perspective” konusuna ayrılmıştı. Ayrıca pek çok oturumda bu konu tartışılan konuların bir parçası olarak tekrar tekrar gündeme geldi. Antibiotik yönetim programı konusunu en iyi uygulayan İskoçya’nın programının geliştirilmesinde önemli rolü olan Dilip Natwhani konuşmasında oldukça pratik bir yaklaşımı sundu. Belki de en önemli önerisi,antimikrobial kullanım, infeksiyon kontrol ve çevresel uygulamalar (çevre kontrolü) konularının bir arada ve büyük bir işbirliği ile götürülmesi oldu. Özellikle bizde yeni yeni kurulmaya başlanan antibiotik uygulama komite veya komisyonlarının tek başlı değilde infeksiyon kontrol kurulları ile birlikte çalışmaları tekrar gözden geçirilmeli. Dilip Natwhani antibiotik yönetim programlarının dört amacı olduğunu bir kez daha hatırlattı:
- Hastaların klinik sonuçlarını iyileştirmek,
- Hasta güvenliğini iyileştirmek,
- Bakterial direnç gelişmesini önlemek/geciktirmek,
- Maliyeti azaltmak, daha verimli olmak.
Klinik sonuçları iyileştirmek için unutulmaması gereken en önemli konular alt yapı ve süreçlerin eksiksiz ve yeterli olmasıdır.
Antibiotik kullanımı ile ilgili bir konuya daha değinelim. Özellikle yoğun bakımlarda tedavi gören hastalarda sağlık hizmetine bağlı infeksiyonlar oldukça sık gelişmektedir. Son zamanlarda bu hastalarda antibiotik tedavisinin kimin tarafından uygulanması gerektiği ile ilgili tüm dünyada, ülkemizde de, bir tartışma vardır.“What’s new in infections in critically ill patients” (T. Welte ve J. F. Timsit) oturumunda bu konu tartışıldı. Yoğun bakımda antibiotik kullanımının belli temel prensiplere bağlı olarak yapılması gerektiğinin altı çizildi. Bu temel prensipler şunlardır:
- Rehberler,
- Hastanın daha önceki antibiotik kullanım hikayesi,
- Kullanılacak tüm ilaçların, antibiotikler dahil, pK-pD bilgilerinin yeterli bir şekilde bilinmesi,
- Yoğun bakım hastasının kompleks sorunlarının bilinmesi ve bunlara bilinçli yaklaşım,
- Uygun olmayan antibiotik kullanımın sonuçlarının bilinmesi.
Tüm bu konularda ne infeksiyon, ne de yoğun bakım uzmanlarıının tek başlarına yeterli olabileceklerini beklemek doğru olmaz. Bunun için önerilen yoğun bakımlarda, her iki uzmanlık dallarının bir arada, işbirliği içinde çalışmalarıdır.
Sağlık hizmetine bağlı infeksiyonların gelişmesini önlemede en önemli yöntem nedir? El hijyeni mi, diğer yöntemler mi? Konunun iki önemli uzmanı, D. Pittet ve M. J. M Bonten, pro-con tartışmasında ortak noktaya geldiler. El hijyeni çok önemli! Artık el yıkamadan bahsetmiyoruz. El hijyeni denilince akla sadece “alkol bazlı el hijyeni” geliyor. El hijyeni neden çok önemli; Basit, etkili, verimli, başarılı stratejilerinin tümünün bir parçası ve çok iyi bir başlangıç, önleme programları için. Ancak tek başına el hijyeni sağlık hizmetine bağlı infeksiyonları önlemekte yeterli olmayabilir. O nedenle diğer uygulamalarla birlikte kullanılması önerilmektedir. El hijyenine ek olarak, gerekli olduğu zaman uygulanması gereken diğer uygulamalar şunlardır:
- Tarama ve izolasyon,
- Chlorhexidine ile tüm vücutun yıkanması,
- Antibiotik yönetim programı (antibiotic stewardship),
- Çevre kontrolü (temizliği),
- Hemşire ve hasta “co-horting”,
- Yeterli sağlık çalışanı.
Son konu olarak da mikrobial direnç konusuna değineceğim. Kongrenin en önemli oturumları direnç mekanizmalarına, dirençli bakterilerle gelişen infeksiyonların tedavisine (bazan tedavi edebileceğiniz hiç bir şey yok!) ve direnç gelişmesini önlemek için ne yapılması gerekir tartışmalarına ayrılmış idi. Özellikle P. Nordmann, ESCMID’in en prestijli ödülünü (ESCMID Exellence Award) aldıktan sonra yaptığı konuşma ile “Emerging resistance in Gram negative rods: a state of emergency” durumun ne kadar vahim olduğunu açıkca gözler önüne serdi.
Sadece bakterilerde değil, mantarlarda, viruslarda ve hatta parazitler de bile ciddi direnç sorunu yaşandığını bir kez daha gördük. Ancak bütün bu bilimsel veriler antimikrobial ajanları daha bilinçli kullanmamıza neden olabilecek mi? Ben nerede ise 40 yıldır bilinçli antibiotik kullanımı için uğraşıyorum, ama umutlarım gittikçe azalıyor.
H. Erdal Akalın
Öneriler:
- IDSA/SHEA. Guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. CID 2007; 44:159-177.
- IDSA. Combating antimicrobial resistance: Policy recommendations to save lives. CID 2011; 52(suppl 5):S397-S428.