Son 50 yılda tüm çabalara rağmen, sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonların görülme sıklığı ve önemi hala güncelliğini korumaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde hastaneye yatan hastaların %5’inde sağlık hizmetine bağlı bir infeksiyon gelişmekte (yaklaşık 2 milyon hasta/yıl) ve bunların 100.000’i ölmektedir. Avrupa CDC kurumu bu oranın AB ülkelerinde biraz daha yüksek olduğunu belirtmekte (%5-10), ancak gerçek görülme sıklıklarının daha fazla olabileceğini vurgulamaktadır. Ülkemizde bu oranlar bilinmemekle birlikte, UHESA verileri (ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS AĞI “UHESA” RAPORU ÖZET VERİ. 2012), hiç olmazsa cihaza bağlı infeksiyon oranlarımızın hem ABD, hem de AB ülkelerinden oldukça yüksek olduğunu göstermektedir.
İkibinli yılların başından beri, sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonların kalite iyileştirme ve hasta güvenliği kavramları ile içiçe olduğunu görüyoruz. Hasta güvenliği yaklaşımında temel amaç sağlık hizmeti sunumu kültüründe önemli bir değişikliği sağlamaktır. Hataların sınıflandırılması, saptanması ve bunları en aza indirgeyecek sistemik önlemlerin alınması en önemli adımlardır. Bu yeni yapı içinde, nosokomial infeksiyonlar, yan etkiler olarak kabul edilmekte, hasta güvenliği hedefi olarak da “sıfır” nosokomial infeksiyon alınmaktadır. Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği çalışmaları, sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonların önlenmesi konusunun daha da önem kazanmasına neden olmuştur.
İnfeksiyon kontrol programlarının yeni yüzü de değişmiştir. Yeni yüzde yer alan önemli faktörler şunlardır.
•Kanıta dayalı uygulamalar-Rehberler, demetler, kontrol listeleri (checklists),
•Aktif hedefli (targeted) surveyans,
•El yıkama, günlük banyo uygulamaları,
•Çevre temizliği ve desenfeksiyon/sterilizasyon,
•Antibiotik yönetim programları,
•Geri ödeme ve raporlama politikalarında şeffaflık,
•Hesap verebilirlilik.
Yedinci DAS Okulu programında benim konuşmamın başlığı “Sıfır İnfeksiyon İçin Sıfır Tolerans” idi. Nereden çıktı bu kavramlar? Daha önce hem bu sitede, hem de pek çok yazıda ve konuşmada bu kavramları tartışmaya açmış idim.
Sıfır İnfeksiyon Kavramı
Kalite iyileştirme ve infeksiyon kontrol programlarının büyük bir ivme kazanması sonrasında, sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonların (HAI) ciddi bir şekilde azaltılabileceği, hatta “sıfır”a indirilebileceği yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Bu konuda yayınlanan rehberler ve infeksiyon kontrol amaçlı demetlerin (bundle) önemli rolü olmuştur. Bununla beraber bazı zorlayıcı tedbirlerin alınmasının da bu gelişmeleri hızlandırdığını kabul etmek gerekir.
Kavramın etkileri ne oldu?
•”Healthcare Associated Infection” (HAI)ları başarılı bir şekilde azaltan hastanelerde “önleme” ile ilgili önemli değişikler olmuştur.
–Bu kurumlarda önemli bir kültür değişimi vardır.
–HAI önleme konusunda multidisipliner ve takım bazlı yaklaşım ön plana çıkmıştır.
–İdarenin daha fazla desteği ve hesap verebilirliliği dikkat çekmektedir.
•Başarılı kurumlarda ciddi bir kalite iyileştirme programı uygulaması olduğu saptanmıştır.
–Bu kurumlarda hasta güvenliği, kalite iyileştirme, performans iyileştirme, “lean management” ve “Six Sigma” programlarının uygulandığı görülmüştür.
–Bu uygulamaların surveyans, geri bildirim süreçleri ve sonuçların değerlendirilmesini daha iyi bir konuma getirdiği ve hızlandırdığı saptanmıştır.
•HAI bildiriminin arttırılması ve şeffaflık ilkesinin uygulanması ile sorun/sorunlara odaklanmak daha kolaylaşmıştır.
–Eğitimin planlanması,
–Kanıta-dayalı politika ve süreçlerin belirlenmesi,
–“Checklist” uygulamaları,
–Beceri değerlendirmeleri.
•Başarıda rol oynayan diğer faktörler ortaya çıkarılmıştır.
–Liderlerin konu ve sorunun içine çekilmesi,
–Hastanede sorunu sahiplenen “şampiyonların” ortaya çıkarılması,
–Sistem odaklı çalışmaların arttırılması.
“Sıfır İnfeksiyon” kavramı ile birlikte uygulamalarımıza girmesi gereken bir diğer kavram daha var: “Sıfır Tolerans”!
Nedir “Sıfır Tolerans”?
“Sıfır tolerans” aslında sağlık çalışanlarının pasif kalmasına karşı gelişen bir kavramdır. Tüm sağlık çalışanlarının bu infeksiyonları önlemek için gereken tüm önlemleri uygulamasını ve uygulamayanları da uygulamaya zorlamasını isteyen bir yaklaşımdır. Böylece tüm sağlık çalışanları “hesap verebilir” hale getirilmiş olmaktadır. İnfeksiyonları önlemede “Sıfır tolerans” kültürü hasta güvenliğinin en önemli konusudur.
“Sıfır Tolerans” ne anlama gelmektedir?
•“Sıfır tolerans”, sağlık çalışanlarının riskli davranışlarını ve infeksiyonu önleyeci yöntemleri görmezden gelmelerini kabul etmeme anlamına gelir.
•“Sıfır tolerans”, sağlık hizmetine bağlı her infeksiyonun “hiç olmaması” gereken bir olay olarak kabul edilmesi anlamına gelir, koruyucu önlemlerin “ben çok meşguldüm, bunları uygulayacak zamanım yok” gibi bahanelerle uygulanmamasının kabul edilmemesi anlamına gelir.
•“Sıfır tolerans”, “hastaların zaten ciddi başka sorunları vardı, infeksiyon da gelişir tabii” diye düşünenlere bu şekilde düşünme izni verilmemesi anlamına gelir.
•“Sıfır tolerans”, yetersiz sistemlerin sağlık hizmetine bağlı infeksiyon gelişmesine yol açmasını kabul etmeme anlamına gelir
•“Sıfır tolerans”, sağlık kurumunda çalışanların tümünün sağlık hizmetine bağlı infeksiyonları önleme konusunda hesap verebilir olmaları anlamına gelir.
“Sıfır Tolerans” nasıl sağlanır?
•HAIs’ları elimine edebilmek için teorik bir hedef konulmalıdır.
•Tüm sağlık çalışanlarının, her zaman infeksiyon önleme ve kontrol önlemlerini eksiksiz uygulamaları gerektiği beklentisi bildirilmelidir.
•Herkezin birbirini infeksiyon önleme konusunda hesap verebilir tutacağı, tüm çalışanların %100 uyumlu olduğu, güvenli bir ortam hazırlanmalıdır.
•İdari ve sistem olarak, çalışanların infeksiyon önleme uygulamalarını eksiksiz yapabilecekleri bir ortam hazırlanmalıdır.
•Sistem ve süreçlerle ilgili eksiklik ve yetersizliklerin, görülen hataların, ceza alma korkusu olmadan , şeffaf ve sürekli eğitici bir ortamda tartışılması sağlanmalıdır.
•Ortaya çıkan HAI’ların en hızlı şekilde incelendiği bilgisinin kurum ve toplumla paylaşılması gereklidir.
•İyileşmenin sağlanabilmesi için, günlük bilgi ve değerlendirmelerin en ön safta olan sağlık çalışanları ile paylaşılması sağlanmalıdır.
Bu hedeflere ulaşabilmek yapılması gerekenleri de şu şekilde özetleyebiliriz:
•Tüm sağlık hizmeti sunan çalışanlarınızı, infeksiyon önleme konusunda eğitin!
•Tüm hastane yöneticilerini ve idari personeli, infeksiyon önleme konusunda eğitin!
•Hasta ve hasta yakınlarını, infeksiyon önleme konusunda eğitin!
•Toplumu, infeksiyon önleme konusunda eğitin!
•Sağlık çalışanlarını infeksiyon önleme eğitiminde liderlik etmeleri için teşvik edin!
•İnfeksiyon önleme konusunda tüm paydaşlarla “stratejik ortaklıklar” kurun!
•İnfeksiyon önleme ve kontrol konularında çalışanlara, eğitime daha fazla zaman ayırabilmeleri için, her türlü kolaylığı ve teknolojik gelişmeleri sağlayın (elektronik veri tabanları, digital veri toplama ve iletişim yöntemleri)!
Başarılı olabilmek bizim elimizde! Pronovost’un başarı faktörlerini hatırlayalım ve bunları uygulamaya çalışalım.
•Başarıda en önemli faktörlerin başında takım oyunu ve takım olmak gelir.
•Özellikle “sıfır infeksiyon” ve “sıfır tolerans” kavramları çerçevesinde, bu takımların “hasta güvenliği” ile ilgili yoğun bir eğitim ve uygulama içinde olmaları gerekmektedir.
•Bunu başarabilmek için hasta güvenliği eğitimi, eksik ve hataların saptanması, her takım veya ünite için kurumun yönetim kadrosundan birisinin sorumluluğu, her 3 ayda bir sonuçların değerlendirilmesi ve bundan dersler alınması ve özellikle takım olma ve takım çalışması eğitimi şarttır.
Ülkemizde de ciddi bir şekilde bu kavramların yerleştirilmesi için çalışmamız gerekiyor. Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonları önlemenin önemini mezuniyet öncesi eğitim programları içine yerleştirmemiz, mezuniyet sonrasında, sürekli gelişim eğitimlerinin bir parçası yapmamız gerekmektedir. Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonların gelişmesinin büyük ölçüde sistem hatalarına bağlı olduğunu kabul etmemiz, altyapı (finansal, insan gücü, cihaz, sarf malzemesi başta olmak üzere), eğitim, beceri ve yeterlilik konularını önceliklerimiz arasına almamız şarttır.
Başarılı olabilmek için; Kültürü değiştirmek (Sıfır infeksiyon/Sıfır tolerans), Kanıta dayalı süreçlere uyumu arttırmak (Age of the Bundle) gerekir.
H. Erdal Akalın
Not: DAS Okulun slideları “Seçme Sunumlar” bölümdedir.
İlgilenenlere Öneriler
1. Edmond MB. Getting to zero – is it safe? Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:74-76. Web Exclusive-Getting to zero: Implications for infection prevention.
www.infectioncontroltoday.com, 2009.
2. Fraser V. Zero: What is it, and how do we get there? Infect Control Hosp Epidemiol 2009.
3. Connie Cutler, Towards Zero HAIs, Oct 2013.
4. Warye KL and Murphy DM. Targeting zero healthcare-associated infections Am J Infect Control. 2008;36:683-684.
5. Murphy DM. Go for zero then pay it forward. APIC News. Fall 2007.
6. Pronovost P, Weast B, Rosenstein B, et al. Implementing and validating a comprehensive unit-based safety program. J Pat Safety. 2005; 1:33-40.
7. Stone PW, Pogorzelska-Maziarz M, Herzig CTA, Weiner LM, E. Furuya Y, Dick A and Larson E. State of infection prevention in US Hospitals enrolled in the National Health and Safety Network. AJIC, Volume 42, Issue 2. February 2014.