Sağlık hizmeti sunumunun ana hedefleri, herkeze gerekli ve uygun sağlık hizmetini sunmak, israfı önlemek, ihtiyaç duyulan hizmeti verimli bir şekilde sunmak, verilen hizmetin her düzeyde kalitesini iyileştirmek ve hizmet sunumundaki farklılıkları azaltmak olarak belirlenmiştir.
Ancak yapılan çalışmalar bu hedeflere ulaşabilen sağlık sistemi sayısının çok az olduğunu (hatta olmadığını) göstermektedir. Bunun en önemli nedeni sunulan sağlık hizmetinin kalitesinin beklenilen düzeyde olmamasıdır.
Son yıllarda sağlıkta reform yapmaya çalışan ülkelerin başında gelen Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yapılan araştırmalar, çok büyük harcamalara rağmen yüksek performaslı sağlık sisteminden ne kadar uzak olduklarını göstermektedir. Özetle;
•Hasta güvenliği ihlalleri ABD’de yılda 100,000 den fazla hastanın ölümüne neden olmaktadır (Gurwitz et al., 2000, 2003; IOM, 2000).
• RAND grubunun yayınladığı çalışma, uzmanlarca geliştirilen 439 kalite indikatörüne göre yapılan analizde hastaların ancak %54.9’unun önerilen sağlık hizmetini aldığını ortaya koymuştur. Bu sağlık hizmetleri koruyucu, akut ve kronik bakım süreçlerinin hepsini içermektedir. (McGlynn, Asch, Adamas, et al. The quality of health care delivered adults in The United States. N Engl J Med 2003; 348:2635-45).
•Sağlık harcamalarının yüksek olduğu bölgelerle, düşük olan bölgeler arasında verilen hizmetin kalitesi ve hasta güvenliği yönlerinden hiç bir fark bulunmamıştır (Fisher et al., 2003, 2004).
Bütün bunlar bugünkü ücretlendirme sisteminin klinik kalite, hasta-odaklılık ve verimlilik gibi sağlık hizmetinin “değer”ini ölçmemesinden ileri gelmektedir. Bu nedenle “kanıta dayalı” bir performans sisteminin kurulması ve ücretlendirmede de esas alınması gerekmektedir. Kanıta dayalı performans göstergeleri seçilirken klinik önemi ve bilimsel doğruluğu, ölçülebilirliliği, hekim performansındaki yeri, hasta ve hasta yakınlarına önemi ve ödeyeciye önemi dikkate alınmalıdır. Bunun için klinik uygulama rehberleri, klinik patikalar ve ilaç kullanım izleme programlarının kullanılması önerilmektedir.
Doğru anlamda performans değerlendirilmesi hem kurumsal hem de hekim bazında üç temel veriye dayandırılmalıdır:
1. Klinik kalite (klinik sonuçlar),
2. Hasta odaklılık ve
3. Verimlilik.
Bu değerlendirmeleri yapabilmek için kanıta dayalı verilerle elde edilmiş kalite indikatörleri ve bunlara dayanan performans indikatörleri belirlenmelidir. Seçilecek performans indikatörlerinin klinik önemi olan ve bilimsel doğrulaması yapılmış, ölçülebilirliliği gösterilmiş, hekim ve kurum bazında performansdaki yeri önemli olan, hasta ve hasta yakınına ve ödeyeciye önemli yansıması olan indikatörler olması gerekir (National Committee for Quality Assurance, 2004).
Tüm dünya “volüme dayalı” (hacime/sayıya dayalı) sağlık hizmeti sunumundan,“değere dayalı” sağlık hizmetine yönelmektedir. Bunun başlıca nedeni, “hakediş” veya “parça-başı veya hizmet-başı” ücretlendirme (bugün ülkemizde uygulanan sistem) sisteminin olumsuz yanlarıdır.
Bu sistem:
1. Her türlü volümü arttırır.
- a. Daha fazla test,
- b. Daha fazla görüntüleme,
- c. Daha fazla yan dal konsültasyonu,
- d. Daha fazla hastane yatışı.
2. Ancak kalite ve değeri düşürür.
- a. Kalite ölçümü yoktur.
- b. Gereksiz test ve görüntüleme sorgulaması yoktur.
- c. Klinik sonuçlar sorgulanmaz, (değerlendirilmez).
- d. Daha fazla hasta güvenliği ihlallerine (tıbbi hataya) yol açar.
- e. Daha kaliteli hizmet vermek isteyen ve veren hekimleri cezalandırır.
(Spotlight on payment reform, Health reform, Robert Wood Johnson Foundation, 23.09.2009).
Bu sistem sağlık harcamalarını arttırırken, sağlık hizmeti kalitesini azaltmaktadır. Bugün ABD dahil, tüm dünyada bu tür ücretlendirme sistemleri sorgulanmaktadır (New Engl J Med 361:1036-8, 2009). Avrupa Birliği ülkeleri arasında böyle bir sistemi uygulayan ülke sayısı çok azdır ve uygulandığı alan özel sektördür.
Sağlık sisteminde reform çalışmalarının yoğun bir şekilde sürdüğü ABD’de reform için yapılan önerilerin hemen hepsinde en önemli yeri “hizmet başına-parça başına” ücretlendirme sisteminden vazgeçilmesi almaktadır. “Fresh Thinking Project”in (Stanford University Center for Health Policy destekli) 21. Yüzyıl Sağlık Sistemine Doğru adlı makalesinde ilk madde “Uygulanmakta olan ücret sisteminden (hakediş-fee-for-service) vazgeçip, kalite ve verimlilik öncelikli ve hasta sonuçlarını ölçen ve değerlendiren bir performans sitemine bağlı ücretlendirme sistemine geçilmelidir” şeklindedir (Fresh Thinking Project. Toward a 21st Century Health Care System: Recommendations For Health Care Reform. Ann Intern Med 2009;150:493-5).
Bu grubun sağlık reformu ile ilgili önerileri Tablo 1’de sunulmuştur.
Tablo 1: 21. yüzyıl sağlık sistemine doğru: Sağlık reformu için öneriler
______________________________________________
• Uygulanmakta olan ücret sisteminden “hak ediş-fee-for-service” vazgeçip, kalite ve verimlilik öncelikli ve hasta sonuçlarını ölçen ve değerlendiren bir performans sitemine bağlı ücretlendirme sistemine geçilmelidir.
• Bağımsız bir ilaç, tıbbi cihaz ve teknoloji kurumu kurulmalıdır.
• Organizasyonel innovasyon, sağlık sunumunda koordinasyon teşvik edilmeli, finansal ve idari fonksiyonlar basitleştirilmelidir.
• İnformasyon teknolojisi sağlık hizmetlerinin merkezinde yer almalı, ulusal standartlar belirlenmelidir.
• Ulusal sağlık veri ambarı geliştirilmeli, bu veriler klinik uygulamalar, hasta sonuçları ve maliyetleri içermelidir.
• Sağlık sigorta sisteminin yaygın ve birbirini destekleyecek şekilde geliştirilmesi gerekmektedir.
• Optimal sağlık paketini belirleyecek, tüm paydaşların içinde bulunduğu bağımsız bir kurul olmalıdır.
______________________________________________
Hizmet veya parça başı ücretlendirme sisteminin bir diğer olumsuz sonucu dadefansif tıp uygulamalarıdır. Hekimlerin, özellikle mesleki sorumluluk risklerini azaltmak amacı ile gereksiz tetkik, işlem, konsültasyon ve tedavi gibi uygulamaları kullanmaları defansif tıp (pozitif) olarak tanımlanmaktadır (Office of Technology Assesment). Hekimlerin mesleki sorumluluk risklerini azaltmak amacı ile bazı işlem ve tedavi uygulamalarından kaçınmaları, ya da riskli hastaların yönetimini üstlenmemeleri de defansif tıp (negatif) olarak kabul edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yeni yayınlanan bir çalışmada, hekimlerin %73’ü son bir yıl içinde defansif tıp uygulamalarının bir türünü, mesleki sorumluluktan çekindikleri için kullandıklarını belirtmişlerdir. Bu hekimler klinik uygulamalarının %25’e yakınının defansif tıp uygulaması olduğunu belirtmişlerdir. Bu doktorlar, sağlık harcamalarının %26’sına defansif tıp uygulamalarının neden olabileceğini bildirmişlerdir. Bu çalışmaya göre, ABD sağlık harcamalarının (2.5 trilyon dolar) %26’sının (650 milyar dolar) gereksiz test ve tedavilere harcandığı hesap edilmiştir. (Jackson Healthcare and the Center for Health Transformation, February, 2010).
Son yıllarda ücretlendirme sistemlerinde sadece hizmet veya parça başı ücretlendirme yerine hem hekimin hem de kurumun kalite indikatörlerine bağlı sonuçları da içeren bir performans değerlendirilmesine göre ücretlendirilmesi önerilmektedir. Performansa dayalı ücretlendirme sistemleri kanıta dayalı rehberlere dayandırılmalıdır, kamuya açık raporlama, şeffaflık sağlık sistemine itibar kazandırmak için gereklidir. Her türlü performans sistemi nitelik (kalite) ağırlıklı olmalıdır ve hasta odaklılık performans değerlendirmede önemli bir faktördür. Hasta hekim ilişkileri hem hasta memnuniyetini, hem de verilen hizmetin kalitesini yükseltmektedir. Bunun için de hekimin hastaya yeterli zamanı ayırması gerekmektedir. ABD’de bu süre yeni hastalar için 30-44 dakika, kontrol hastalarında 15-18 dakika, çoğu Avrupa ülkesinde 18-20 dakika, İngiltere’de 8 dakikadır. Ancak, İngiltere’de sürekli aynı hekim tarafından izlenen hastalarda süre bu şekilde olup, yeni hasta olarak refere edilen hastalara hekimin ayırdığı zaman bir kaç kat artmaktadır.
Sağlık sistemi performans değerlendirmesi temel prensipleri nelerdir?
Dünya Sağlık Örgütü’nün yayımladığı yeni bir raporda, The European Health Report, 2009, sağlık sisteminde performans değerlendirilmesinin temel ilkeleri şu şekilde belirlenmiştir:
1. Düzenli, sistematik ve şeffaf olmalıdır. Tüm değerlendirmeyi kapsayacak bir raporlama sistemi öncelikle hazırlanmalıdır.
2. Performans değerlendirme sistemi geniş kapsamlı olmalıdır. Sadece sınırlı bir programın sonuçlarına bağlı kalmamalıdır.
3. Performansı değerlendirmek için analitik yöntemleri kullanırken, destekleyici tüm verilerden yararlanılmalıdır. Performans indikatörleri ve bunların analizi çok önem taşımalıdır.
4. Tüm bu kriterlere ulaşabilmek için, sağlık sistemi performans değerlendirmesi şeffaf olmalı, tüm paydaşlarını hesap verebilir kılmalıdır.
Bugün için bu sistemi uygulayabilen iki Avrupa ülkesi vardır; İngiltere ve Hollanda.
Yine aynı raporda klinik kalite ve performans ölçümü arasında sıkı bir ilişki kurulması önerilmektedir. Raporun kalite ve performans ölçümü ile ilgi önerileri Tablo 2’de sunulmuştur:
Tablo 2: Klinik kalite ve performans ölçümü önerileri
• Sağlık hizmetinin kalitesini iyileştirmek için politika ve yasal önlemler alınmalı.
• Hasta güvenliğini iyileştirmek için detaylı stratejiler geliştirilmeli.
• Yeni teknoloji ve ilaçların ruhsatlandırılması için yeni sistemler geliştirilmeli.
• Kalite güvencesi konusunu sağlık profesyonellerinin eğitim ve sürekli gelişim programları kapsamına alınmalı.
• Klinik rehberler hazırlanmalı ve uygulamaları izlenmeli.
• Klinik kalite uygulamalarını izleyebilecek informasyon sistemleri (it) kurulmalı.
• Kalite indikatörleri performans ölçüm sistemlerine integre edilmeli (performansa-bağlı ücretlendirme). _____
Kalite indikatörleri performans ölçümü sistemlerine integre edilmektedir. Bu nedenle kanıta-dayalı klinik uygulama rehberleri, klinik patikalar, ilaç kullanım kılavuzları daha yaygın kullanılmakta, klinik kalite indikatörleri ile performans indikatörleri birbirine paralel hale getirilmeye çalışılmaktadır.
Ücretin Performansa Dayandırılması (P4P)
Son yıllarda tartışılan konulardan birisi de nitelikli klinik performans sonuçlarının ücretlendirmeye baz alınmasıdır. Kısaca “pay for performance” (P4P) olarak bilinen bu sistemin ana amacı yüksek kaliteli hizmet sunumunun ödüllendirilmesidir. Bu sistemde hacim değil, nitelik ön plana alınmaktadır. Sistemin ana ilkeleri şu şekilde özetlenebilir:
•İnsanları mutlu etme (patient satisfaction; the production of human happiness)
•Daha sağlıklı kılma (health outcomes; the production of better health)
•Sağlık sistemi süreçlerine/proseslerine uyum (evidence-based practice guidelines; the nature of the health-care production process)
•Sağlık hizmeti üretiminde kullanılan alt yapının kalitesi (the quality of the inputs used in the production of health care and structure )
(Uwe E Reinhardt, Paying the providers of health care: Rewarding superior quality. International Symposium: Toward an equitable, efficient, and high quality National Health Insurance, March 18-19, 2005, Taiwan).
Institute of Medicine’nın son raporlarından birisi performansa bağlı ücretlendirmeyi konu almıştır. Rapora göre bu sistemin en önemli özellikleri şunlardır.
•Sağlık hizmeti sunucularını, uygulanabilir bir performans iyileştirmesini hızlı bir şekilde sağlamaya teşvik eder,
•Sağlık sisteminde inovatif ve yapısal değişimi hızlandırır ve destekler,
•Özellikle hizmetin koordinasyonunu sağlayarak, klinik, ekonomik ve humanistik sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olur.
•P4P uygulamaları finansal motivasyon sağlayarak değişime yardımcı olabilir.
•İnformasyon teknolojisi ile birleştirilerek hem veri toplama, hem de performas ölçümü kolaylaştırılabilir.
•Ölçüm kriterleri kanıta-dayalı rehberlere dayandırılmalıdır.
•Kamuya açık raporlama sağlık sistemine itibar kazandırmak için gereklidir.
•Her türlü performans değerlendirme sistemi nitelik ağırlıklı düzenlenmelidir.
(Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007).
Performansa dayalı ücretlendirme sistemlerinde gözönüne alınması gereken konular aşağıdaki şekilde sunulmuştur.
Bugün profesyonel sağlık örgütleri tarafından benimsenen ücretlendirme sistemi ise “SABİT ÜCRET”tir. Her ne kadar bu sistemin hekimi ve kurumu motive etmediği ileri sürülmekte ise de, Avrupa’nın çoğu ülkesinde ve özellikle ABD’nin en önemli sağlık kurumlarında senelerdir kullanılan bu sistemin, en iyi ve tercih edilmesi gereken ücretlendirme sistemi olduğu kabul edilmektedir. Bu görüşte olanların dahi önerdiği en önemli konu, performans göstergelerinin koruyucu sağlık hizmetleri, akut sağlık hizmeti, kronik hastalık yönetimi, hasta güvenliği gibi konularda belirlenmesi, kurumsal ve hekim bazında değerlendirmelerin sürekli yapılmasıdır. Sağlık hizmeti kullanımında mutlaka izlenmesi gereken göstergelerşunlardır: Acil servislere başvuru sayısı, gereklililiği ve tekrar başvuru sıklığı, ayaktan tedavi sırasında acil hastaneye yatış sayısı ve hastaneden taburcu edildikten sonraki 30 içindeki yeniden yatış oranı,
sağlık ekonomisi yönünden de sigortalının aylık toplam maliyeti. Yetişkinlerde koruyucu sağlık, kronik hastalık yönetimi, akut sağlık sorunlarının çözümü, sağlık hizmetinin gereksiz ve fazla kullanımı, hasta güvenliği konularında mutlaka izlenmesi gereken kalite göstergeleri ise şu şekilde sıralanmaktadır (Tablo 3):
Tablo 3. İzlenmesi Gereken Kalite Göstergeleri
_________________________________________
Kilo kaydı ve izlemi,
astımlı yetişkinlerde ilaç yönetimi,
meme kanseri taramaları,
kolorektal kanser taramaları,
kardiovasküler sorunu olan hastalarda kolesterol yönetimi, bel ağrısı olan hastalarda görüntüleme yöntemi kullanımı, 65 yaş üstünde pnömokok aşılanma durumu,
Sürekli ilaç kullanan hastalarda yıllık değerlendirme,
Yüksek kan basıncı kontrolü,
Detaylı diabet yönetimi (HgA1C, kan basıncı, göz, mikroalbuminüri, ayak bakımı izlenmesi)
Hastane performansını ölçen göstergeler de ayrıca önerilmektedir (Ryan and Blustein, Making the best of hospital pay for performance, NEJM 2012;363:1557-1559).
Sabit ücret ve kanıta dayalı sağlık hizmeti kalitesinin ölçülmesi sonrası terfi en etik ve etkin ücretlendirme yöntemidir. (L Emanuel, Ethics and Health Care Service, Essential Issues for Leaders; Emerging Challenges in Health Care. JCAHO, 2001; ABIM, ACP-ASIM, EFIM, Medical professionalism in the new millennium, Ann Intern Med 2002).
H. Erdal Akalın
Not: Bu yazı daha önce çeşitli sunum ve makalelerde kullandığım bilgilerden derlenmiştir.
İlgilenenlere Öneriler
American College of Physicians, Achieving a High-Performance Health Care System with Universal Access: What the United States Can Learn from Other Countries. Ann Intern Med. 2008;148:55-75.
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, MD; Alice Gosfield, Esq; David Gregg, MD; Keith Michl, MD; David Wennberg, MD, MPH; Kevin B. Weiss, MD, MPH; and Eric C. Schneider, MD, MSc, Pay for Performance Through the Lens of Medical Professionalism. Ann Intern Med. 2010;152:366-369.
From Volume to Value: Transforming Health Care Payment and Delivery Systems to Improve Quality and Reduce Costs. Recommendations of the 2008 NRHI Healthcare Payment Reform Summit, Pittsburgh, Pennsylvania.
JC Robinson, Theory and Practice in the Design of Physician Payment Incentives, The Milbank Quarterly, 2001;79 (2).
Cathy Schoen, Robin Osborn, Michelle M. Doty, Meghan Bishop, Jordon Peugh, and Nandita Murukutla , Toward Higher-Performance Health Systems: Adults’ Health Care Experiences In Seven Countries, 2007, Health Affairs 2007; 26:w717–w734
Recommended starter set clinical performance measures for ambulatory care. CMS-AMA Physician Consortium-NCQA, American Medical Association, 2005
MR Chassin et al. Accountability measures-Using to promote quality improvement. N Engl J Med 2010; 363:683-688.
Ryan and Blustein. Making the best of hospital pay for performance, NEJM 2012;366:1557-1559.
Prof.Dr. H. Erdal Akalın